Manejo de la Axila 2017 . Cancer de Mama
Breast Cancer Res
Treat
DOI 10.1007/s10549-017-4227-3
EDITORIAL
Management of the positive axilla in 2017
Eli Avisar1 • Tolga Ozmen1
Eli Avisar1 • Tolga Ozmen1
La axila ha sido motivo de controversia
en los últimos años , y el manejo conservador es punto de interés para el
tratamiento del cáncer de mama . En la década de los 80 la experiencia de
Silverstein en carcinoma intraductal de no disecar la axilar en estos casos se
establece como pauta de tratamiento .
Interesante es observar que la mamografía
de pesquisa ha permitido diagnosticar un porcentaje mayor de estadios tempranos
, lo que se traduce que casi el 80 % de las pacientes tendrán axilas negativas
, por lo tanto no necesitarían disección axilar .
Paso importante en los 90 , ya no se
indica la disección axilar en axilas histológicamente negativas , esto avalado
por MILAN , NSAPB 32 , ALMANAC , y esto obliga a pasar al próximo escalón como
lo es no disecar la axila si esta histológicamente positiva , desarrollándose
los estudios ACOSOG Z0011 y el AMAROS .
En el ACOSOG Z0011 comparando
tumorectomia mas biopsia de ganglio centinela positivo con o sin disección
axilar , se observan recaídas muy
similares 0,9 vs 0.5 respectivamente . Por su parte en el estudio AMAROS en las
pacientes que se realizo biopsia de ganglio centinela , siendo positivo el
estudio histológico , a un grupo se le realizo disección axilar y al otro grupo
recibió radioterapia a la axila, con resultados muy similares de periodo libre
de enfermedad 86,9 y 82,7 % respectivamente , pero con una posibilidad de linfedema
mayor en las pacientes con disección axilar .
El siguiente paso es si el paciente con
cáncer de mama que recibe quimioterapia neoadyuvante es candidato a una biopsia
de ganglio centinela , y si esta indicado , cuando realizarla , si antes o después de la quimioterapia .
Al revisar los estudios no hay mucha
diferencia desde el punto de vista estadísticos , la identificación del ganglio
antes o después de la quimioterapia neoadyuvante varia del 98.7 al 97,4%
respectivamente , con porcentajes de falsos negativos del 4.1% y 5.9%
respectivamente .
En los estudios NSABP 27 y el estudio GANEA , a las pacientes después
de la quimioterapia primaria o neoadyuvante
, se les realizo la técnica de ganglios centinela con un porcentaje de
identificación del 86,5 % entre ambos y con falsos negativos del 10.9 % . Importante
es mencionar que en el caso de la combinación de técnicas (azul y tecnecio) el
porcentaje de falsos negativos disminuye a un 9 %
La controversia no solo es si hacer la
técnica de biopsia de ganglio centinela
antes o después de la quimioterapia neoadyuvante , sino hacerla en los casos en que la axila era
clínicamente positiva antes de la quimioterapia .
Por eso se realizaron 3 estudios como son
el ACOSOG Z1071 , SENTINA y el SN FNAC , en los cuales pacientes con axila positiva
antes de la quimioterapia neoadyuvante ,
se hace negativa la axila post quimioterapia
, estas pacientes son sometidas a biopsia de ganglio centinela , con
porcentajes de identificación de casi el 90 % y de falsos negativos de un 12 %
, con la particularidad que en el estudio ACOSOG Z1071 se coloca un clip en el
ganglio axilar positivo previo a la quimioterapia , y al realizar la biopsia de
ganglio centinela al identificar el clip mas el ganglio centinela disminuye los
falsos negativos a un 6.8 % .
Es importante mencionar que en los 3
estudios por lo menos se identificaron dos ganglios axilares centinelas y se
utilizo técnicas combinadas (azul y tecnecio 99)
El ensayo clínico en evolución es el
ALLIANCE A011202 en el cual pacientes con diagnostico T1-3,N1,Mo que reciben
quimioterapia neoadyuvante , y se hace negativa la axila (clínicamente) se realizara la biopsia de ganglio centinela
postqt , si este es positivo am un grupo de pacientes se realizara disección
axilar y al otro grupo recibirá radioterapia a la axila .
La propuesta de estos autores es que
pacientes con indicación de quimioterapia neoadyuvante se le realice
ultrasonido axilar previo y posterior a
la QTNEO , si el ganglio postpuncion es positivo se realizara disección axilar
, y si es negativo la biopsia de ganglio
centinela .
Dr. Alvaro Gómez Rodríguez
@gomezalvaro
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