Manejo de la Axila 2017 . Cancer de Mama

Breast Cancer Res Treat
DOI 10.1007/s10549-017-4227-3

EDITORIAL

Management of the positive axilla in 2017
Eli Avisar1 • Tolga Ozmen1

La axila ha sido motivo de controversia en los últimos años , y el manejo conservador es punto de interés para el tratamiento del cáncer de mama . En la década de los 80 la experiencia de Silverstein en carcinoma intraductal de no disecar la axilar en estos casos se establece como pauta de tratamiento .

Interesante es observar que la mamografía de pesquisa ha permitido diagnosticar un porcentaje mayor de estadios tempranos , lo que se traduce que casi el 80 % de las pacientes tendrán axilas negativas , por lo tanto no necesitarían disección axilar .

Paso importante en los 90 , ya no se indica la disección axilar en axilas histológicamente negativas , esto avalado por MILAN , NSAPB 32 , ALMANAC , y esto obliga a pasar al próximo escalón como lo es no disecar la axila si esta histológicamente positiva , desarrollándose los estudios ACOSOG Z0011 y el AMAROS .

En el ACOSOG Z0011 comparando tumorectomia mas biopsia de ganglio centinela positivo con o sin disección axilar , se observan  recaídas muy similares 0,9 vs 0.5 respectivamente . Por su parte en el estudio AMAROS en las pacientes que se realizo biopsia de ganglio centinela , siendo positivo el estudio histológico , a un grupo se le realizo disección axilar y al otro grupo recibió radioterapia a la axila, con resultados muy similares de periodo libre de enfermedad 86,9 y 82,7 % respectivamente , pero con una posibilidad de linfedema mayor en las pacientes con disección axilar .

El siguiente paso es si el paciente con cáncer de mama que recibe quimioterapia neoadyuvante es candidato a una biopsia de ganglio centinela , y si esta indicado , cuando realizarla ,  si antes o después de la quimioterapia .

Al revisar los estudios no hay mucha diferencia desde el punto de vista estadísticos , la identificación del ganglio antes o después de la quimioterapia neoadyuvante varia del 98.7 al 97,4% respectivamente , con porcentajes de falsos negativos del 4.1% y 5.9% respectivamente .

En los estudios NSABP 27  y el estudio GANEA , a las pacientes después de la quimioterapia primaria o neoadyuvante   , se les realizo la técnica de ganglios centinela con un porcentaje de identificación del 86,5 % entre ambos y con falsos negativos del 10.9 % . Importante es mencionar que en el caso de la combinación de técnicas (azul y tecnecio) el porcentaje de falsos negativos disminuye a un 9 %

La controversia no solo es si hacer la técnica de biopsia de ganglio centinela  antes o después de la quimioterapia neoadyuvante ,  sino hacerla en los casos en que la axila era clínicamente positiva antes de la quimioterapia .

Por eso se realizaron 3 estudios como son el ACOSOG Z1071 , SENTINA y el SN FNAC , en los cuales pacientes con axila positiva antes de la quimioterapia neoadyuvante  , se hace negativa la axila post quimioterapia  , estas pacientes son sometidas a biopsia de ganglio centinela , con porcentajes de identificación de casi el 90 % y de falsos negativos de un 12 % , con la particularidad que en el estudio ACOSOG Z1071 se coloca un clip en el ganglio axilar positivo previo a la quimioterapia , y al realizar la biopsia de ganglio centinela al identificar el clip mas el ganglio centinela disminuye los falsos negativos a un 6.8 % .

Es importante mencionar que en los 3 estudios por lo menos se identificaron dos ganglios axilares centinelas y se utilizo técnicas combinadas (azul y tecnecio 99)

El ensayo clínico en evolución es el ALLIANCE A011202 en el cual pacientes con diagnostico T1-3,N1,Mo que reciben quimioterapia neoadyuvante , y se hace negativa la axila (clínicamente)  se realizara la biopsia de ganglio centinela postqt , si este es positivo am un grupo de pacientes se realizara disección axilar y al otro grupo recibirá radioterapia a la axila .

La propuesta de estos autores es que pacientes con indicación de quimioterapia neoadyuvante se le realice ultrasonido axilar previo  y posterior a la QTNEO , si el ganglio postpuncion es positivo se realizara disección axilar , y si es negativo la  biopsia de ganglio centinela .

Dr. Alvaro Gómez Rodríguez

@gomezalvaro